La prise en charge des patients asymptomatiques ayant une valvulopathie sévère reste problématique, compte tenu de l’absence d’étude randomisée dans ce domaine et de recommandations internationales basées majoritairement sur des études observationnelles et des consensus d’experts [1, 2]. Néanmoins, une tendance générale se dessine en faveur d’interventions plus précoces, sans attendre l’apparition de symptômes avérés ou d’une dysfonction ventriculaire gauche, qui demeurent les seules indications opératoires formelles (classe I) actuellement [1, 2].

Les trois principales valvulopathies du cœur gauche rencontrées en Europe occidentale seront traitées dans ce dossier. Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est aujourd’hui la valvulopathie native numéro 1, touchant 3 à 4 % de la population générale après 75 ans, dont la moitié des cas sont asymptomatiques. David Messika-Zeitoun insiste à juste titre sur l’intérêt de l’ECG d’effort en cas de RAC sévère chez un patient qui se déclare asymptomatique, afin de dépister les faux asymptomatiques et de quantifier l’augmentation de pression artérielle à l’effort, paramètre fiable de tolérance hémodynamique. Il est actuellement admis qu’en cas de RAC critique, défini par un pic de vitesse transvalvulaire > 5,5 m/s pour les Européens, voire > 5 m/s pour les Américains, le risque d’événements cardiaques indésirables à moyen terme est élevé. Les recommandations sont donc en faveur d’un remplacement valvulaire aortique (chirurgical) précoce en cas de RAC critique, pourvu que le risque opératoire soit très faible [1, 2]. Quelques études randomisées sur ce sujet sont actuellement en cours, dont l’essai multicentrique français ESTIMATE (https://clinicaltrials.gov/) dont le but est de démontrer le bénéfice de la chirurgie précoce en cas de RAC asymptomatique sévère à haut risque d’événements cardiaques indésirables et faible risque opératoire.

Concernant l’insuffisance aortique (IAo), Julien Ternacle nous rappelle que l’échographie transthoracique reste la technique de première intention pour la quantification de l’IAo, l’évaluation du retentissement ventriculaire gauche (VG) et le dépistage des anévrismes de l’aorte initiale fréquemment associés. En cas d’échogénicité insuffisante, l’IRM cardiaque est la méthode de référence pour le calcul des volumes et de la fraction d’éjection VG, permettant également un calcul fiable de la fraction de régurgitation aortique et des mesures précises des diamètres sur les différents segments de l’aorte thoracique. Il est également rappelé que les recommandations actuelles sont basées sur des mesures échographiques en mode TM publiées il y a plus de 20 ans ; les études sur la valeur pronostique[...]

Connectez-vous pour consulter l'article dans son intégralité.